Ce este enurezisul?
Enurezisul este o problemă relativ des întâlnită la copiii de vârstă preșcolară și, uneori, chiar școlară. El reprezintă lipsa controlului asupra vezicii urinare și urinarea involuntară. Pierderile urinare de care vorbim în mod curent au loc în absența unor malformații ale tractului urinar sau a problemelor neurologice ori endocrine (spina bifida, convulsii, diabet zaharat, diabet insipid ș.a.), care trebuie excluse.
Deoarece este vorba de o emisie involuntară de urină înseamnă că putem vorbi de enurezis abia după vârsta de 3-4 ani, când majoritatea copiilor își desăvârșesc controlul sfincterian prin mielinizarea fibrelor nervoase care controlează sfincterul uretral extern. Deoarece procesul de mielinizare are o variație individuală în funcție de dezvoltarea fiecărui copil în parte, putem vorbi de enurezis abia în jurul vârstei de 5 ani. Vârsta cronologică de 5 ani nu este întotdeauna corelată cu dezvoltarea mentală a copilului, astfel încât pot exista diferențe în cazul copiilor cu o întârziere în dezvoltarea mentală. Emisia involuntară de urină trebuie să aibă loc potrivit DSM-5 de cel puțin două ori pe săptămână timp de cel puțin 3 luni consecutive pentru a putea pune diagnosticul de enurezis.
Există mai multe clasificări ale enurezisului, în funcție de momentul producerii, frecvență, cauză etc.
În funcție de momentul când se produce, avem enurezis
- diurn (ziua)
- nocturn (noaptea)
- formă mixtă (diurn și nocturn).
O altă clasificare ar fi aceea legată de frecvența și ritmul urinărilor, potrivit căreia putem avea enurezis
- continuu (enurezisul este prezent în fiecare zi/noapte)
- intermitent (copilul are nopți/zile în care prezintă enurezis și nopți/zile în care nu prezintă)
- periodic (enurezisul apare într-o anumită perioadă de timp, după care această perioadă poate fi urmată de un interval liber relativ lung în care copilul nu prezintă emisii involuntare de urină)
- sporadic (enurezisul apare doar uneori, accidental).
Mai putem avea clasificarea enurezisului în
- primar
- secundar.
Enurezisul primar este cel în care avem lipsa controlului sfincterian urinar de la naștere, fără o perioadă liberă în care copilul să fi fost continent.
Enurezisul secundar este cel în care copilul ajunge să dețină controlul sfincterian urinar și apoi, după o perioadă de 6 luni-1 an, prezintă enurezis.
Societatea Internațională de Continență a Copiilor (International Children’s Continence Society- ICCS) clasifică enurezisul în
- organic (cauzat de boli structurale, neurologice ș.a.)
- non-organic (funcțional).
Enurezisul diurn poate apărea deoarece copilul este foarte preocupat de activitățile sale (joc, teme) sau manifestă o anumită reticență de a merge la toaletă în alte locuri decât acasă (de exemplu, refuză utilizarea toaletei la grădiniță sau la școală) astfel încât amână urinarea până când apare incontinența. Un alt aspect des întâlnit este mersul în grabă la toaletă (pentru a se putea întoarce cât mai repede la activitatea întreruptă) și golirea incompletă a vezicii.
Enurezisul diurn este mai des întâlnit la fetițe, în timp ce cel nocturn este mai frecvent la băieți.
Micțiunea este un act conștient. Dobândirea controlului voluntar al eliminării urinei este un proces complex, care se desăvârșește în timp și presupune parcurgerea mai multor etape:
- conștientizarea senzației de vezică urinară plină
- deprinderea posibilității de a amâna micțiunea
- capacitatea de a urina la voluntar atunci când vezica este plină
- capacitatea de a urina voluntar atunci când vezica nu este plină.
Cauze
În apariția enurezisului putem vorbi de existența anumitor cauze:
- fiziologice (țin de maturizarea individuală a sistemului nervos sau a vezicii urinare)
- genetice (istoric familial; există o transmitere genetică)
- anatomice (o vezică urinară constituțional mai mică)
- psiho-emoționale (diferiți factori stresanți sau traumatizanți pentru copil; violență domestică, diverse conflicte familiale sau în colectivitate; intrarea în colectivitate, tulburarea de rivalitate fraternă – apariția unui frate/soră care, între altele, se poate manifesta cu pierderea temporară a unor achiziții, între care și controlul sfincterian la un copil care deja nu mai făcea pe el etc.)
- tulburări de comportament, ADHD
- infecțioase (infecții ale tractului urinar)
- hormonale (hormonul antidiuretic – ADH/vasopresina determină producerea unui cantități mai scăzute de urină noaptea; deficitul acestui hormon poate determina creșterea producției de urină noaptea)
- afecțiuni medicale (diabetul zaharat, diabetul insipid, malformații ale tractului urinar, epilepsie)
- defecte congenitale ale coloanei vertebrale (spina bifida)
- traumatisme ale măduvei spinării, accidente
- intervenții chirurgicale (operații pentru fimoză, hipospadias)
- anumite tratamente medicamentoase (valproatul de sodiu – Depakine)
- constipația
- probleme în deprinderea utilizării oliței sau toaletei (încercarea de a folosi olița/toaleta prea devreme, apelarea la metode severe, lăsarea copilului neschimbat)
- somn profund cu prag de trezire ridicat (copilul se trezește greu).
Cel mai frecvent sunt luate în discuție eliberarea unei cantități insuficiente de hormon antidiuretic pe timpul nopții, hiperreactivitatea mușchiului vezicii urinare/detrusorul (vezică hiperactivă), un prag de trezire ridicat al copilului.
Diagnosticul de enurezis se pune după efectuarea unui consult medical amănunțit, care va avea în vedere excluderea unei cauze organice.
Tratament
Dacă enurezisul are o cauză organică se va trata, atunci când este posibil, acea cauză.
În ceea ce privește tratamentul enurezisului non-organic la copil avem mai multe metode, care se pot utiliza separat, dar sunt mult mai eficiente în asociere:
- psihoterapie
- exerciții de educare a vezicii
- tratament medicamentos
- tratamente alternative.
Psihoterapia
Psihoterapia vizează nu numai copilul, ci și familia acestuia. Trebuie subliniat însă faptul că incontinența urinară nu este vina copilului sau a familiei. Psihoterapia va ține cont de particularitatea fiecărui caz și de personalitatea copilului. Urmărește diminuarea sentimentului de vinovăție și/sau rușine. Se va pune accent pe zilele în care copilul este continent și nu pe acelea în care are incontinență. Astfel, copilul este încurajat să își alcătuiască un fel de calendar/jurnal. Dacă este mic, îl va face împreună cu un adult. Dacă este mai mare, îl poate face singur. În acest calendar va bifa în moduri diferite zilele și nopțile în care a avut control sfincterian uretral și cele în care a prezentat enurezis. Se pot alege diferite modalități de marcare a acestor zile, în funcție de vârstă și preferințe. Astfel, se poate lipi un abțibild cu un personaj preferat, se poate desena sau doar marca cu x sau cu culori diferite.
Sugestie:
- zilele în care copilul a fost continent se pot marca cu un soare sau o floare
- zilele în care copilul a prezentat enurezis se pot marca cu un norișor sau stropitoare
Zilele în care copilul va prezenta enurezis nu vor fi tratate în nici un fel în familie (copilul nu va fi mustrat, certat, pedepsit etc.). Zilele în care copilul a reușit să își mențină controlul sfincterian vor fi recompensate (copilul va fi lăudat, va primi ceva simbolic; este recomandat ca sistemul de recompensă să fie discutat de la început cu copilul și stabilit de comun acord). Sunt total contraindicate metode brutale precum bătaia, pedepsele, cearta, punerea copilului să își spele hainele, lăsarea copilului în hainele ude sau cu patul neschimbat etc.
Se poate apela la metode de terapie precum: terapia prin artă, terapia prin jocul cu nisip etc.
Puteți citi despre Terapia prin jocul cu nisip aici:
Terapia prin jocul cu nisip – Sandplay therapy
Dacă există situații conflictuale în familie, părinții vor apela la consiliere familială în vederea remedierii acestora și crearea unui mediu armonios și de protecție pentru copil.
Exercițiile de educare a vezicii, gimnastica micțională sau uroterapia comportamentală
Aceste exerciții au drept scop mărirea capacității de contenție a vezicii urinare și creșterea tonusului sfincterului uretral extern (cel care beneficiază de controlul voluntar).
Astfel
- se pune accent pe poziția corectă la urinat (în special pentru fetițe, în așa fel încât urina să curgă înspre toaletă, nu înspre vagin)
- se stabilește un program regulat de urinat pe parcursul zilei
Programul regulat de urinat pe parcursul zilei presupune punerea copilului să urineze la anumite intervale fixe de timp. Se poate începe cu un timp mai scurt, în primele zile din jumătate în jumătate de oră și apoi creșterea intervalului la o oră, la 2 ore, la 3 ore.
- copilul este pus să urineze înainte de a merge la culcare
Copilul se pune să urineze înainte de a merge la culcare. Unii specialiști recomandă trezirea copilului pe parcursul nopții la un interval de 3-4 ore, în timp ce alții nu.
- copilul este pus să urineze imediat după ce se trezește
- exerciții care presupun amânarea voluntară a momentului micțiunii
- exercițiul jetului urinar întrerupt
Copilul începe să urineze și se oprește pentru un timp, după care continuă micționarea. Se repetă de mai multe ori în cadrul aceleiași micționări. Rolul acestui exercițiu este, pe de o parte, întărirea controlului sfincterian, iar pe de altă parte, câștigarea încrederii copilului că este capabil să controleze actul micțiunii.
Nu se restricționează consumul de lichide, dar se repartizează în mod diferit cantitatea de lichide pe care copilul trebuie să o consume: în prima parte a zilei (până la prânz) se recomandă consumul a 40% din necesarul de lichide, apoi până la orele 17-18 încă 40%, ajungând ca după ora 18 să consume restul de 20%.
Necesarul lichidian al unui copil de 4-7 ani este de 1,5 l, care va fi repartizat:
– până în ora 12: 600 ml
– până la ora 17: 600 ml
– după ora 17-18: 300 ml.
Alarma pentru enurezis
O altă metodă este apelarea la dispozitivele cu alarmă special concepute pentru enurezis. Aceste dispozitive au un senzor care se plasează într-un loc care se apreciază că se va umezi imediat în momentul când copilul urinează (chilot, lenjerie). Când locul unde este plasat senzorul se udă, se declanșează alarma. În funcție de aparat, acesta poate combina melodii, vibrații, luminițe led. Metoda are scopul de a sensibiliza copilul și de a-l ajuta să conștientizeze momentul în care vezica este plină și trebuie să urineze. Copilului trebuie să i se explice cum funcționează alarma și că ea este un mijloc de ajutor și nu o pedeapsă. Acest tratament necesită răbdare, consecvență și ajutor din partea părinților sau a adultului responsabil. La început, din cauza somnului profund, copilul nu va reacționa la alarmă și va trebui ajutat să se trezească și să meargă la toaletă sau sa utilizeze olița. Tratamentul cu alarma pentru enurezis, odată început, nu trebuie întrerupt, se continuă și în week-end, concediu, vizite la bunici.
Tratamentul medicamentos al enurezisului
Dacă metodele enumerate mai sus nu dau rezultate, se ia în calcul începerea unui tratament medicamentos. Tratamentul medicamentos se inițiază numai la recomandarea și sub supravegherea medicului și numai copiilor peste 5 ani.
Dintre cele mai frecvent utilizate medicamente în tratarea enurezisului, menționăm:
- Minirin (desmopresin). Cu o oră înainte de administrarea medicamentului copilul nu mai primește lichide, și nici timp de 8 ore după administrare (adică practic până dimineața când se trezește). Nu este un medicament care vindecă enurezisul, dar el ameliorează simptomele prin reducerea producției de urină pe timpul nopții. Este eficient mai ales în formele care asociază deficitul hormonal de vasopresină.
- Driptane (oxibutinina), care acționează prin reducerea contracțiilor vezicii urinare (a detrusorului) și contribuie astfel la creșterea capacității vezicii urinare.
Tratamentul natural
Deși l-am lăsat la urmă, tratamentul cu plante medicinale reprezintă o alternativă de tratament care poate fi asociată tuturor celor de mai sus.
Dintre remediile naturale recomandate amintim:
- pătrunjelul (extractul sau decoctul din frunze și rădăcină)
- stejarul (extract din muguri)
- coada calului (ceai, tinctură)
- coada șoricelului (ceai, tinctură)
- urzică (ceai, tinctură)
- cârcel (Ephedra vulgaris) – ceai
În enurezisul cu implicații psiho-emoționale pot fi utile
- teiul (extract din muguri)
- remediile florale Bach
Puteți citi mai multe despre Remediile florale Bach aici:
Remediile florale Bach sau psihoterapia prin flori
Un aspect important îl constituie momentul în care părinții aleg să dezvețe copilul de scutec și modalitățile alese în acest scop. Copilul nu trebuie forțat să facă la oliță sau la toaletă (cu adaptor/reductor). Și nu trebuie pedepsit dacă nu vrea să facă la oliță, nu se cere sau face pe el. Copilul nu trebuie pedepsit prin punerea să spele pe jos sau să își spele hăinuțele murdărite. Se recomandă utilizarea unei protecții impermeabile pentru saltea. De asemenea, dacă știți că copilul dumneavoastră face pe el, este bine să aveți hăinuțe de schimb întotdeauna la dumneavoastră când mergeți în vizite, în parc etc.
Când este momentul să ne îngrijorăm:
– dacă avem un copil care a împlinit vârsta de 5 ani și continuă să urineze frecvent pe el în timpul zilei și/sau al nopții
– copilul a renunțat la scutec și a început să folosească olița/toaleta timp de mai multe luni și apoi dintr-o dată începe să facă pe el
– copilul prezintă dureri în momentul urinării, urina este tulbure, cu sânge, miroase diferit.
În situațiile enumerate mai sus se recomandă consult medical pentru a depista cauzele enurezisului și a decide tratamentul potrivit pentru copilul dumneavoastră.
dr. Cristina Munteanu
Bibliografie selectivă:
1. DSM-5. American Psychiatric Association, 2013, p. 355–357.
2. Gontard AV, Kuwertz-Bröking E. The Diagnosis and Treatment of Enuresis and Functional Daytime Urinary Incontinence. Dtsch Arztebl Int. 2019 Apr 19;116(16):279-285. doi: 10.3238/arztebl.2019.0279. PMID: 31159915; PMCID: PMC6549126.
3. Haid B, Tekgül S. Primary and Secondary Enuresis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Eur Urol Focus. 2017 Apr;3(2-3):198-206. doi: 10.1016/j.euf.2017.08.010. Epub 2017 Sep 6. PMID: 28888814.
4. http://i-c-c-s.org/
