Dacă într-un articol anterior am abordat subiectul incontinenței urinare, în acest material vom vorbi despre incontinența fecală, numită encoprezis.
Puteți citi mai multe despre incontinența urinară sau enurezis aici:
Ce este encoprezisul?
Encoprezisul este o problemă întâlnită la copiii de vârstă preșcolară (mai mare de 4 ani sau vârsta mintală echivalentă), produsă în special din cauza constipației (dar nu obligatoriu), care constă în eliminarea materiilor fecale în alte locuri decât cele special amenajate (toaletă, oliță). Practic, copilul face pe el, în scutec, în chiloței, în pantaloni, pe jos. Encoprezisul poate fi voluntar sau involuntar, însă cel mai adesea este involuntar. De asemenea, pentru a putea pune diagnosticul de encoprezis, potrivit DSM-5, copilul trebuie să prezinte cel puțin un episod pe lună, pentru cel puțin trei luni consecutiv.
Encoprezisul poate fi clasificat în:
- primar
Encoprezisul primar este este cel în care avem lipsa controlului sfincterian anal de la naștere, fără o perioadă liberă în care copilul să fi fost continent.
- secundar
Encoprezisul secundar este cel în care copilul ajunge să dețină controlul sfincterian anal și apoi, după o anumită perioadă, prezintă incontinență.
De asemenea, encoprezisul se mai clasifică în:
- organic
Encoprezisul organic este termenul folosit pentru situațiile în care incontinența fecală este consecința unor anomalii sau leziuni fizice.
- funcțional
Encoprezisul funcțional este termenul folosit pentru situațiile în care incontinența fecală este consecința unor factori care nu implică afectarea unui organ, ci sunt de natură psihică.
Defecația este un act reflex motor voluntar. Materiile fecale ajung în ultima parte a intestinului, numită rect. Rectul are două sfinctere, unui intern și unul extern. Sfincterul anal intern este format din fibre musculare de tip neted și este involuntar. Sfincterul anal extern este format din fibre musculare de tip striat și este controlat voluntar. Procesul de defecare este unul complex, controlul sfincterian anal voluntar lipsește la sugari și copiii mici, la această vârstă defecația fiind un răspuns reflex la prezența materiilor fecale în rect. Controlul sfincterian anal conștient se dobândește abia în jurul vârstei cronologice de 4 ani (sau al unei dezvoltări mintale echivalente).
Cauze
În apariția encoprezisului putem vorbi de existența anumitor cauze:
- constipație
- retenția fecalelor
Constipația este una dintre cauzele cele mai frecvente ale encoprezisului. Una din funcțiile intestinului gros este aceea de a absorbi apa, ceea ce face ca materiile fecale care stagnează mai mult timp la acest nivel să se întărească și să se blocheze în rect; vorbim astfel de apariția impactării fecale sau a fecalomului. Staza prelungită a materiilor fecale la nivelul rectului va determina în timp dilatarea rectului și o scădere a senzitivității la acest nivel, urmată de reducerea peristaltismului intestinal (acele mișcări propulsive ale colonului care împing bolul fecal spre anus), afectarea funcţiei sfincterului anal de a se închide complet şi de a reţine masele fecale și apariția incontinenței. În plus, eliminarea acestor materii fecale va fi dureroasă pentru copil, care va încerca să se rețină de la eliminarea materiilor fecale pe viitor, fapt care va crea un cerc vicios.
Deoarece în amonte de materiile fecale întărite avem materii fecale mai moi, apare impresia de pseudo-diaree. Aceasta poate fi obiectivată prin scurgerea scaunului mai lichid pe lângă materiile fecale întărite, pătând lenjeria copilului sau prin urmarea unui scaun diareic, apos, după eliminarea scaunului tare, compactat.
Mai rar, amânarea emisiei scaunului poate avea loc când copilul nu vrea să întrerupă jocul sau nu dorește să meargă la toaletă/oliță într-un loc străin (grădiniță, în vizite) din cauza lipsei curățeniei în toaletele publice sau pentru că i s-a indus că acest act al defecației este unul rușinos.
Retenția fecală de natură psihogenă poartă denumirea de parcoprezis sau ,,intestin timid”. Persoanele care suferă de sindromul intestinului timid întâmpină dificultăți sau incapacitate totală în a reuși să folosească în scopul defecării o altă toaletă decât cea personală, de acasă. Aceste persoane asociază de obicei și tulburarea vezicii urinare timide sau parureza, constând în incapacitatea de a urina în alte toalete decât cea personală.
- tulburări emoționale
Apariția encoprezisului este uneori asociată cu evenimente care au făcut ca actul defecației să devină unul rușinos ori incomod sau cu evenimente traumatizante care s-au petrecut în intervalul de tranziție de la scutec la oliță/toaletă.
De obicei aici putem exemplifica prin încercarea părinților de a trece de la scutec la oliță/toaletă prea devreme, copilul nefiind încă pregătit fizic și/sau psihic pentru acest lucru, insistând într-un mod agresiv, certându-l sau pedepsindu-l pentru dățile în care a făcut pe el, lăsându-l să stea cu hainele neschimbate etc.
Encoprezisul poate apărea însă și în urma unor evenimente majore care s-au petrecut în familie, precum apariția unui frate/soră, despărțirea părinților, un deces, accident, schimbarea locuinței, schimbarea grădiniței sau a școlii – evenimente care pentru copil au putut reprezenta un factor de stres.
- tulburări neurologice sau psihiatrice
Anumite leziuni prezente la nivelul nervilor care controlează funcția intestinală pot duce la apariția encoprezisului. Neuropatia autonomă, de exemplu, este o afecțiune a nervilor care afectează funcțiile involuntare ale corpului (ritmul cardiac, digestia).
De obicei encoprezisul este involuntar. O emisie a scaunului voluntară poate fi întâlnită la copiii care suferă de o tulburare de opoziționism. În această situație se recomandă un consult psihiatric pediatric pentru a pune un diagnostic corect, a exclude și alte patologii și a primi tratament adecvat.
- defecte congenitale ale coloanei vertebrale (spina bifida)
Se urmăresc semne de hiperpigmentare sau zone cu pilozitate crescută (hipertricoză) în zona lombară, care pot fi sugestive pentru spina bifida.
- anumite boli congenitale, malformații (boala Hirschprung sau megacolonul congenital, stenoza anală)
- intervenții chirurgicale în zona rectului
- afecțiuni care se asociază frecvent cu constipație (hipotiroidism, hipercalcemie)
- tratamente medicamentoase care pot determina constipație (anticonvulsivante, antipsihotice, suplimente cu calciu, suplimente cu fier, antiacide ș.a.)
- incapacitatea de a relaxa mușchii pelvini (anism)
În cazul adulților, există o serie de alte afecțiuni care pot determina incontinență fecală, precum: scleroza multiplă, Parkinson, accidente vasculare cerebrale ș.a.
Complicații
Complicațiile encoprezisului sunt în general complicații date de constipație, dar nu numai:
- fisuri anale
- hemoroizi
- fistulă perianală
- prolaps rectal
- diverticuloză
- anxietate
- depresie
Tratament
În funcție de cauza care determină encoprezisul, tratamentul poate fi igieno-dietetic, medicamentos, chirurgical, psihoterapeutic. La toate acestea putem adăuga și terapiile alternative.
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igieno-dietetic se va axa în primul rând pe instituirea unei alimentații corecte. El se va baza pe o dietă bogată în fibre vegetale pentru a evita constipația. Se va reduce consumul alimentelor care pot favoriza constipația (lactate, morcov fiert, orez).
Copilul va fi încurajat să consume o cantitate de lichide adecvată vârstei și i se va organiza un program constant de mișcare și exerciții fizice. Exercițiile fizice vor stimula prin utilizarea musculaturii abdominale peristaltismul intestinal.
Program regulat/ educarea mersului la oliță
În realizarea actului defecației contribuie și musculatura peretelui abdominal. Impulsurile de defecație care ajung în măduva spinării declanșează, de exemplu, inspirul profund, închiderea glotei și contracția musculaturii peretelui abdominal, care au drept scop împingerea materiilor fecale spre anus și determină totodată relaxarea planșeului pelvin, acțiuni care determină în final eliminarea materiilor fecale.
În acest context, copilul va fi încurajat să se așeze pe oliță/toaletă după mese, câte 5-10 minute, preferabil la aceleași ore. În acest sens, este indicat ca și mesele să fie la ore fixe.
Această încercare se va face fără a stresa copilul și a-i aminti că a făcut pe el și fără a-l forța. Copiii mai mari pot fi învățați atunci când se așază pe vasul de toaletă să efectueze exercițiile de respirație care simulează reacțiile naturale apărute la transmiterea impulsurilor nervoase de defecație: inspirul profund, închiderea glotei şi contracţia musculaturii peretelui abdominal.
De asemenea, pentru copiii care pot colabora, se poate apela și la fizioterapie pelvină.
Tratamentul medicamentos
Acesta cuprinde mai multe etape:
– într-o primă etapă se va apela la golirea rectului prin administrarea clismelor sau laxativelor
– după evacuarea materiilor fecale impactate se va încerca menținerea unui scaun de consistență normală prin utilizarea unor agenți de înmuiere a scaunului
– utilizarea prebioticelor și a probioticelor.
Utilizarea clismei și a substanțelor cu efect laxativ urmărește menținerea unui scaun de consistență moale, ușor de eliminat, pentru a permite rectului destins (datorită stazei anterioare a materiilor fecale la acest nivel) să revină la dimensiunile normale și să își reia funcția normală.
Tratamentul chirurgical
Se adresează corectării anumitor defecte (malformații, stenoze) sau complicații (fisuri, hemoroizi).
Psihoterapia
Encoprezisul poate duce la apariția sentimentelor de rușine sau vinovăție. Copilul se poate retrage, poate deveni anxios sau chiar depresiv. Un copil care merge la școală poate înregistra o scădere a performanțelor școlare. Dacă i s-a întâmplat să aibă un episod de encoprezis la școală, acest copil va deveni ținta bullying-ului colegilor săi. Copilul se va izola, va ajunge să aibă o stimă scăzută de sine.
În acest context psihoterapia poate fi o modalitate de a ajuta copilul să depășească sentimentele de vinovăție sau rușine.
De asemenea, psihoterapia este utilă și în situațiile în care encoprezisul apare în urma unor evenimente majore care s-au petrecut în familie, precum apariția unui frate/soră, despărțirea părinților, un deces, schimbarea locuinței, schimbarea grădiniței sau a școlii.
Copilul și familia vor fi învățati cum să gestioneze situațiile neprevăzute. În cazul în care există o fobie legată de utilizarea toaletei, psihoterapeutul va folosi tehnici de desensibilizare în acest sens.
Copilul va fi încurajat să folosească olița/toaleta și va fi lăudat pentru ocaziile în care reușește să le folosească cu succes și nu va fi certat, umilit sau pedepsit pentru dățile în care va prezenta incontinență.
Tratamentele alternative
Există o serie de plante medicinale care pot contribui la menținerea unei consistențe normale a materiilor fecale:
- mușețel
- ghimbir
- in (făină din semințe de in, ulei presat la rece)
- aloe vera
- cicoare
- păpădie
- nalbă
- lemn dulce
- senna
- crușin
- ceai verde
Uleiul de măsline, cel de ricin sau cel din semințe de in se recomandă a fi adăugat în pireuri, în cantități mici, adecvate vârstei și la recomandarea medicului.
Senna, crușinul și ceaiul verde nu se recomandă copiilor sub 12 ani.
În componenta emoțională a encoprezisului sunt de ajutor
- gemoderivatul din muguri de tei argintiu
- remediile florale Bach
Puteți citi mai multe despre Remediile florale Bach aici:
- uleiul esențial de lavandă
- uleiul esențial de trandafir
- uleiul esențial de roiniță
- uleiurile esențiale de citrice (portocală, lămâie, bergamotă, grapefruit)
Masajul abdomenului
Masajul abdomenului se efectuează în sensul de evacuare al intestinului, adică în sensul acelor de ceasornic. Masajul se poate face ca atare sau se pot utiliza uleiuri esențiale care contribuie la îmbunătățirea tranzitului intestinal:
- mentă
- ghimbir
- fenicul
- busuioc
- scorțișoară
- măghiran
- rozmarin
Ca metodă alternativă de tratament se poate apela în cazul copiilor mari și al adulților la așa-numita tehnică de biofeedback. Aceasta reprezintă o metodă terapeutică noninvazivă care învață pacientul să își controleze reacțiile fiziologice prin modificarea gândurilor, emoţiilor sau comportamentului.
Informațiile și sfaturile conținute în material au scop informativ, nu înlocuiesc consultul medical și nici nu sunt un îndemn la automedicație.
dr. Cristina Munteanu
Bibliografie selectivă:
1. DSM-5. American Psychiatric Association, 2013, p. 355–357.
2. Guyton & Hall, Tratat de Fiziologie a Omului, ediția a 11-a, Editura Medicală Callisto, 2007, p. 769-790.
3. Brazzelli M, Griffiths PV, Cody JD, Tappin D. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;2011(12):CD002240. doi: 10.1002/14651858.CD002240.pub4. PMID: 22161370; PMCID: PMC7103956.
4.Nolan T, Catto-Smith T, Coffey C, Wells J. Randomised controlled trial of biofeedback training in persistent encopresis with anismus. Arch Dis Child. 1998 Aug;79(2):131-5. doi: 10.1136/adc.79.2.131. PMID: 9797593; PMCID: PMC1717674.
